จรรยาบรรณน่ารู้ ตอน Safe recording

• ทำไมต้องจรรยาบรรณ มีเครื่องมืออื่นอีกไหม?
• ความหมายและประโยชน์ของการบันทึกที่ดี
• มาตรฐานการบันทึกที่สอดแทรกอยู่ในจรรยาบรรณและปัญหาที่พบ
• แนวทางปฏิบัติด้านการบันทึกข้อมูลที่ดี

 “กรณีนี้ผู้ป่วยแจ้งว่า คุณหมอไม่เคยแจ้งว่าต้องถอดฟันปลอมไว้ให้คุณหมอเป็นสัปดาห์ 

ถ้ารู้อย่างนี้ผู้ป่วยจะไม่รับการรักษา ผู้ป่วยต้องการเงินคืน ส่วนคุณหมอได้ให้การว่า 

ได้แจ้งรายละเอียดนี้แก่ผู้ป่วยทางวาจา อย่างไรก็ดี เราไม่มีหลักฐานในประเด็นนี้”

บทสนทนาลักษณะนี้เกิดขึ้นหลายต่อหลายครั้ง ในการพิจารณาคดีจรรยาบรรณของทันตแพทยสภา เป็นความรู้สึกเสียดายในใจว่า ถ้ามีหลักฐานการให้ข้อมูลเรื่องนี้ปรากฎที่ใดสักแห่งหนึ่ง ก็จะสามารถปกป้องทันตแพทย์และทำให้ผู้ป่วยตัดสินใจได้ตั้งแต่ต้น ไม่ต้องมาเป็นเรื่องอย่างวันนี้… เป็นคำถามที่อยู่ในใจกรรมการว่า ทำอย่างไรจึงจะป้องกันเรื่องเหล่านี้ได้ตั้งแต่ต้นน้ำ ไม่ต้องตามแก้ปัญหาทางกฎหมายในภายหลัง จึงเป็นที่มาของคอลัมน์นี้ ที่จะช่วยเตรียมทันตแพทย์ให้ประกอบวิชาชีพได้อย่างถูกต้อง ปลอดภัย และลดปัญหาด้านจรรยาบรรณในอนาคต โดยฉบับนี้ ได้หยิบยกเรื่อง “การบันทึกข้อมูล” มาเป็นประเด็นเชื่อมโยงกับเรื่อง บันทึกที่ดีช่วยเหตุเรือหลวงสุโขทัยได้อย่างไร ซึ่งเป็นอีกบทความหลักของจดหมายข่าวฉบับนี้

ทำไมต้องจรรยาบรรณ มีเครื่องมืออื่นอีกไหม?

เป็นที่รู้กันว่า “วิชาชีพทันตกรรม” ซึ่งเป็นแพทย์สาขาหนึ่ง มีสถานะพิเศษที่สังคมให้ความไว้เนื้อเชื่อใจ และให้อภิสิทธิ์ในรูปแบบค่าตอบแทนที่สูง และความเคารพจากสังคม ด้วยข้อตกลงในลักษณะของ “สัญญาประชาคม” หรือ Social contract นี้ สภาวิชาชีพจึงต้องดูแลให้สมาชิกประพฤติตนตามหลักมาตรฐานด้านจรรยาบรรณ ซึ่งมีความเข้มข้นหรือท้าทายให้ปฏิบัติมากกว่าข้อบังคับทางกฎหมายอื่น ๆ อย่างไรก็ดี เนื่องจากจรรยาบรรณเป็นเสมือนข้อตกลงระหว่างวิชาชีพกับสังคม ที่เปลี่ยนแปลงไปได้ตามยุคสมัย นอกจากการกำหนด Code of Ethics มากำกับการประพฤติตนของสมาชิกแล้ว จึงมีเครื่องมืออื่น ๆ มาสนับสนุนเพื่อให้วิชาชีพรักษาสัญญาต่อสังคมได้ และทันตแพทย์ไทยเองก็คุ้นเคยเป็นอย่างดี เช่น การรับรองกระบวนการพัฒนาคุณภาพคลินิกทันตกรรม (TDCA: Thai Dental Clinic Accreditation) หรือแม้แต่กระบวนการศึกษาต่อเนื่อง (CE: Continuing Education) เหล่านี้ล้วนเป็นเครื่องมือทางนโยบายที่นำมาใช้เพื่อเป้าหมายเดียวกัน

 ภายใต้กฎหมายปัจจุบัน เมื่อรับเป็นคดีจรรยาบรรณซึ่งเป็นคดีปกครองแบบหนึ่งแล้ว จะถอนฟ้องมิได้ แม้ผู้ป่วยหรือคู่กรณีต้องการถอนฟ้องเพียงใดก็ตาม และเป็นภาระสำหรับคุณหมอและผู้ป่วยที่ต้องเดินทางมาให้การ ทั้งยังเป็นภาระทางความรู้สึกต่อคู่กรณีเป็นอีกนานนับปี ฉะนั้นแล้ว หนทางที่ดีที่สุดคือ การทำหน้าที่ให้ดีเพื่อป้องกันการเกิดปัญหา หรือเมื่อเกิดปัญหาแล้วการบันทึกที่ดีจะเป็นพยานในตัวเอง ที่จะพาคุณหมอผ่านการพิจารณาไปได้

ความหมายและประโยชน์ของการบันทึกที่ดี

1. การบันทึกข้อมูลผู้ป่วย ไม่ว่าจะเป็นรูปแบบการเขียนบันทึกในแฟ้มผู้ป่วย ภาพถ่ายทางคลินิก, ภาพถ่ายรังสี แบบพิมพ์ฟัน จดหมายส่งต่อหรือปรึกษา รายงาน ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ, การสั่งจ่ายยา หรือแม้กระทั่งการซักประวัติสุขภาพทั่วไป ล้วนเป็นส่วนสำคัญของกระบวนการดูแลรักษา ที่มีประโยชน์อย่างกว้างขวาง อาจสรุปได้เป็น 4 ข้อ คือ

1.1. เป็นบันทึกข้อตกลงในการสื่อสารระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย ซึ่งการสื่อสารที่ครบถ้วน ถูกต้อง และง่ายต่อการเข้าใจ จะช่วยลดปัญหาจรรยาบรรณจากเรื่องการสื่อสารไปด้วย

1.2. เป็นหลักฐานในการดูแลรักษาผู้ป่วย ซึ่งส่งผลดีทำให้

1.2.1. เกิดความต่อเนื่องในการรักษา (Care continuity) ภายในทันตแพทย์คนเดียวกัน หรือทำให้เกิดการประสานการดูแล (Care coordination) ในกรณีส่งต่อผู้ป่วยไปยังทันตแพทย์ท่านอื่น ๆ

1.2.2. สามารถนำไปใช้เบิกจ่ายค่ารักษาจากบริษัทประกันของผู้ป่วย หรือกองทุนประกันภาครัฐ (บัตรทอง กรมบัญชีกลาง และสำนักงานประกันสังคม) ปัจจุบันคลินิกทันตกรรมเอกชนบางแห่งได้ทำมาตรฐานการบันทึกที่น่าเชื่อถือ ทำให้สามารถเบิกประกันเอกชนได้แล้ว

1.2.3. เป็นหลักฐานในทางกฎหมาย กรณีมีปัญหาด้านการคุ้มครองผู้บริโภค คดีแพ่ง หรือคดีจรรยาบรรณ ที่ผู้ป่วยไปร้องเรียน ซึ่งจะช่วยปกป้องคุณหมอได้ ในกรณีที่บันทึกไว้ละเอียดครบถ้วน

1.3. เป็นข้อมูลสำหรับงานด้านกระบวนการยุติธรรม เช่น การใช้ทางนิติทันตวิทยาเพื่อพิสูจน์เอกลักษณ์บุคคลของผู้เสียชีวิต หรือใชระบุอายุของเยาวชนตามกฎหมายแรงงาน โดยเฉพาะในกลุ่มแรงงานต่างด้าวซึ่งเอกสารด้านทะเบียนบุคคลอาจไม่สมบูรณ์

1.4. ในประเทศที่ระบบบันทึกข้อมูลดี มีฐานข้อมูลกลางระดับประเทศที่สามารถรู้เรื่องการรักษา การวินิจฉัยโรค และข้อมูลด้านประชากรของผู้ใช้บริการ สามารถนำข้อมูลเหล่านี้ไปใช้วางแผนด้านสุขภาพช่องปากของประเทศได้ ว่าประชาชนมีการเข้าถึงบริการทันตกรรมได้มากน้อยเพียงใด ควรมีการจัดสรรงบประมาณ หรือการดำเนินการอย่างไร เพื่อให้สามารถเข้าถึงบริการสุขภาพช่องปากอย่างเป็นธรรมมากยิ่งขึ้น

  เรียกได้ว่า ถ้ามีการบันทึกและระบบข้อมูลที่ดี ทำครั้งเดียวได้ประโยชน์ทั้งต่อผู้ป่วย ทันตแพทย์ เจ้าของคลินิก และสังคมในภาพรวม ทักษะนี้ จึงเป็นสิ่งที่วิชาชีพพยายามทำให้แน่ใจว่า ทันตแพทย์ของเราสามารถทำเรื่องการบันทึกได้อย่างมีคุณภาพและเกิดประโยชน์สูงสุดต่อทุกฝ่าย

มาตรฐานการบันทึกที่สอดแทรกอยู่ในจรรยาบรรณและปัญหาที่พบ

 ในข้อบังคับทันตแพทยสภาว่าด้วยจรรยาบรรณวิชาชีพ พ.ศ. ๒๕๓๘ มิได้กล่าวถึงเรื่องการบันทึกข้อมูลโดยตรง แต่มีประเด็นจรรยาบรรณที่เกี่ยวข้องโดยอ้อมในข้อ ๑๑, ๑๗, ๑๘, ๒๐ และ ๒๑ (อ่านข้อบังคับฯ) ที่เกี่ยวข้องกับการบันทึกข้อมูล การเก็บรักษาและการส่งต่อให้แก่หน่วยงานภายนอก สรุปโดยย่อว่า

“การบันทึกที่ดี ควรสามารถสะท้อนถึงกระบวนการดูแลผู้ป่วยที่สอดคล้องทางวิทยาศาสตร์การแพทย์ 

ที่เปิดเผย ตรวจสอบได้ ถูกบันทึกภายใต้ความซื่อสัตย์อย่างคงเส้นคงวา บันทึกครบถ้วน สื่อสารได้ เก็บรักษา

และส่งต่อโดยสอดคล้องกับหลักการเรื่องความลับของผู้ป่วยและความปลอดภัยด้านข้อมูลข่าวสาร” 

อย่างไรก็ดี เมื่อถึงเวลาพิจารณาคดีในทันตแพทยสภา เราพบว่ามีปัญหาเกี่ยวกับการบันทึกหลายเรื่อง ที่หากทันตแพทย์ทำให้ถูกต้องครบถ้วนมากยิ่งขึ้น จะช่วยปกป้องคุณหมอและช่วยให้ดูแลผู้ป่วยได้อย่างปลอดภัย ปัญหาดังกล่าวเช่น

1. การพูดคุยตกลงกันแต่ไม่ได้บันทึกไว้ เมื่อมีปัญหา ต่างคนต่างตอบไปคนละทาง (Under-recording)

การตกลงเงื่อนไขการรักษาต่าง ๆ ไม่ว่าจะเป็นผลการตรวจ การวินิจฉัย แนวทางการรักษา ตลอดจนการพยากรณ์โรค โดยมากทันตแพทย์มักอธิบายทางวาจาให้ผู้ป่วยทราบ แต่อาจไม่ได้บันทึกทั้งหมด ช่องว่างนี้ ทำให้เมื่อเป็นคดีความและมีการเรียกดูเวชระเบียน ทันตแพทย์จะเสียโอกาสในการปกป้องตนเอง ดังนั้น หากมีบันทึกที่ครบถ้วน หรือมีแบบยินยอมรับการรักษาที่ได้มีการอธิบายประกอบให้ผู้ป่วยเข้าใจด้วย บันทึกเหล่านี้จะเป็นพยานเอกสารให้แก่คุณหมอ

2. การเขียนเวชระเบียนเพิ่มภายหลังเกิดคดี (Falsified record) ทำให้ความน่าเชื่อถือของหลักฐานลดลง

บางครั้งกรรมการพบว่า เมื่อเป็นคดีแล้ว มีลักษณะการบันทึกเวชระเบียนที่ละเอียดมากจนเป็นที่น่าสังเกต เมื่อเทียบกับการบันทึกของผู้ป่วยรายอื่น ความไม่คงเส้นคงวา (consistency) ของการบันทึก ก็อาจทำให้ความน่าเชื่อถือของการบันทึก (Credibility) หรือความเป็นของแท้ของเอกสาร (Veracity) ลดลง ฉะนั้น จึงควรบันทึกให้สมบูรณ์เพียงพอที่จะเห็นความสมเหตุสมผลในการดูแลรักษาตั้งแต่ต้น และบันทึกอย่างละเอียดให้ติดเป็นนิสัย ด้วยเหตุนี้จึงมีการแนะนำให้ทันตแพทย์ใส่วันที่อธิบายการแก้ไขเวชระเบียนทุกครั้ง การบันทึกใช้ปากกา, การขีดฆ่าด้วยเส้นเดี่ยวแทนการระบายทับหรือใช้น้ำยาลบคำผิด เพื่อแสดงความบริสุทธิ์ใจว่าได้บันทึกแบบจะไม่แก้ไข หรือถ้าแก้ไขก็จะตรวจสอบได้ โปร่งใส การบันทึกตามแนวทางการปฏิบัติที่ดีนี้ ก็จะช่วยส่งเสริมความน่าเชื่อถือของเวชระเบียนได้

3. การบันทึกเกินจริง (Over recording)

ปัญหาบันทึกเกินจริงที่เคยพบในคดีจรรยาบรรณ มีกรณีที่ผู้ป่วยสงสัยว่าหมอบันทึกและเก็บค่ารักษาเกินที่ให้การรักษาจริง เมื่อมาตรวจทางคลินิก เปรียบเทียบผลการตรวจในช่องปากกับเวชระเบียนแล้วก็พบว่ามีการบันทึกเกินจริง กรณีนี้คุณหมอมีความผิดทางจรรยาบรรณ หรือกรณีที่มีการตรวจสอบจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติว่า คลินิกที่ร่วมให้บริการและรับเงินจาก สปสช. นั้นบันทึกการรักษาเกินจริง จนนำมาสู่การยกเลิกสัญญาและเรียกเงินคืน หรือกรณีสำนักงานประกันสังคมขาดความเชื่อมั่นในวิชาชีพทันตกรรม หลังจากตรวจพบเรื่องการทุจริตในการเบิกจ่ายค่ารักษาของคลินิกทันตกรรม เรื่องเหล่านี้มิได้กระทบเฉพาะตัวบุคคลเท่านั้น แต่ได้ทำให้การผลักดันการเพิ่มสิทธิประโยชน์ให้แก่ประชาชน ที่จะมารับบริการจากทันตแพทย์ ถูกลดทอนคุณค่า ผ่านเหตุผลเรื่องความซื่อสัตย์ของผู้ประกอบวิชาชีพด้วย ฉะนั้น เพื่อให้วิชาชีพในภาพรวมสามารถอยู่ในสังคมได้อย่างทรงเกียรติ การบันทึกข้อมูลอย่างตรงไปตรงมาจึงเป็นโอกาสพัฒนาที่สำคัญ ที่จะทำให้วิชาชีพเจริญก้าวหน้า และธุรกิจทันตกรรมเติบโตไปพร้อมกับสังคมได้อย่างยั่งยืน

4. การขาดการมีส่วนร่วมของผู้ป่วยหรือการรับทราบอย่างเป็นลายลักษณ์อักษร ในการเปลี่ยนแปลงแผนการรักษา ค่ารักษา หรือเมื่อปัญหาเกิดขึ้น

มีหลายครั้งที่เมื่อเกิดปัญหาในการรักษา หรือคุณหมอได้เสนอทางเลือกที่เหมาะสมให้แล้วผู้ป่วยปฏิเสธ แล้วคุณหมอได้บันทึกลงในเวชระเบียนโดยมีผู้ป่วยเซ็นทราบการแจ้งข้อมูลเหล่านั้น ก็ได้ช่วยให้คุณหมอรอดพ้นจากความเสี่ยงด้านการฟ้องร้องมาได้ หรือในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มาตามนัดบ่อย ๆ จนส่งผลกระทบต่อการรักษาต่อเนื่อง แล้วคุณหมอบันทึกเรื่องราวเหล่านั้นไว้ หรือได้แสดงหลักฐานการพยายามติดต่อผู้ป่วยเพื่อให้ได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง ก็เป็นสิ่งที่สะท้อนความพยายามดูแลอย่างเต็มที่ของคุณหมอ ซึ่งจะช่วยปกป้องคุณหมอได้ในกรณีเกิดข้อร้องเรียน ฉะนั้นแล้ว จึงมีคำแนะนำให้คุณหมอรับฟังและบันทึกความต้องการของผู้ป่วย หรือบันทึกการแจ้งการเปลี่ยนแปลงต่าง ๆ ให้ผู้ป่วยทราบอย่างมีส่วนร่วม( เช่น ในรูปแบบลายลักษณ์อักษร) และบันทึกครอบคลุมไปถึงการมารับการรักษาตามนัดของผู้ป่วยด้วย

5. การเก็บ การรักษา และการส่งต่อข้อมูลทางทันตกรรมสอดคล้องกับแนวทางปฏิบัติและกฎหมายอื่นของประเทศ

มีข้อสงสัยหลายครั้งว่า การถอนฟันซี่ใดจำเป็นต้องมีภาพถ่ายรังสีบ้าง และมีการอ้างอิง “แนวทางปฏิบัติเพื่อความปลอดภัยทางทันตกรรม (Dental Safety Goals and Guidelines) 2015” ในการร้องเรียนคดีจรรยาบรรณนั้น ทางคณะอนุกรรมการด้านคุณภาพและความปลอดภัยของบริการทันตกรรม ได้ให้เหตุผลว่า มีการกล่าวถึงข้อจำกัดในการใช้แนวทางปฏิบัติดังกล่าวในคำนำแล้วว่า “เอกสารนี้เป็นข้อเสนอแนะทางวิชาการ เพื่อให้ผู้ประกอบวิชาชีพทันตกรรม นำไปประยุกต์ใช้ให้เหมาะสมกับสถานบริการของตนเอง” การปฏิบัติยังอยู่ภายใต้วิจารณญาณของทันตแพทย์และบริบทแวดล้อม นอกจากนี้ปัจจุบันยังมีข้อกำหนดให้ทันตแพทย์เก็บหลักฐานทางทันตกรรมให้อยู่ในสภาพที่ตรวจสอบได้ ไม่น้อยกว่า 5 ปี นับจากวันที่จัดทำ รวมถึงให้จัดเก็บ ใช้ประโยชน์ และส่งต่อข้อมูลให้สอดคล้องกับพระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. ๒๕๖๒ ด้วย

แนวทางปฏิบัติด้านการบันทึกข้อมูลที่ดี

 จากข้อมูลคดีจรรยาบรรณที่เกิดขึ้น ทันตแพทยสภาได้พยายามหาแนวทางส่งเสริมการปฏิบัติที่ดีผ่านการจัดทำแนวทางปฏิบัติเพื่อความปลอดภัยทางทันตกรรมฉบับใหม่ เพื่อป้องกันคดีจรรยาบรรณตั้งแต่ต้นน้ำ ขณะนี้กำลังอยู่ระหว่างการรับฟังความคิดเห็น สำหรับด้านการบันทึกข้อมูล แนวทางฉบับดังกล่าว มุ่งเน้นให้บันทึกเวชระเบียนให้อ่านเข้าใจได้ง่าย มีความสอดคล้องของอาการสำคัญ ผลการตรวจทางคลินิกและทางภาพรังสี ผลการวินิจฉัย ตลอดจนการรักษา โดยกำหนดประเด็นการบันทึกที่ชัดเจนทั้งก่อน ระหว่าง และหลังการรักษา นอกจากนี้ยังมุ่งเน้นเรื่องระบบการกำกับดูแล การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย และส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยให้สอดคล้องกับหลักการเรื่องความเป็นส่วนตัว และความปลอดภัยของระบบข้อมูลอีกด้วย นอกจากนี้ ทีมงานด้านระบบสุขภาพของคณะกรรมการทันตแพทยสภา กำลังทำงานร่วมกับกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุขในการจัดทำมาตรฐานการบันทึกข้อมูลด้านทันตกรรม เพื่อให้การบันทึกครั้งเดียวเกิดประโยชน์อย่างกว้างขวางไปถึงการพัฒนาระบบบริการด้วย โดยยังคงจุดยืนให้การดำเนินการเป็นภาระแก่สมาชิกในน้อยที่สุด ขอให้สมาชิกรอติดตามความคืบหน้าด้านมาตรฐานประเด็นนี้ต่อไป

 ท้ายที่สุดนี้ ทันตแพทยสภาขอชื่นชมสมาชิกที่ได้ดำเนินการด้านการบันทึกมาดีแล้ว จนปรากฎหลักฐานในภารกิจเรือหลวงสุโขทัยที่วงการทันตกรรมสามารถรวบรวมข้อมูลก่อนเสียชีวิตได้อย่างรวดเร็ว ทำให้การปล่อยร่างกลับบ้านทำได้อย่างทันท่วงที ทันตแพทยสภาขอเป็นกำลังใจและจะอยู่เคียงข้างเพื่อนสมาชิกในการพัฒนาวิชาชีพมาตรฐานวิชาชีพให้ดียิ่งขึ้น เพื่อให้ทันตแพทย์อยู่ร่วมกันกับสังคมได้อย่างมีความสุขและยั่งยืน

เรียบเรียงโดย ทพญ.ธรกนก พฤกษมาศ

พ.ต.ธนศักดิ์ ถัมภ์บรรฑุ

กลั่นกรองโดย ทพญ.กฤติภรณ์ ไชยยา

ทพ.พิสุทธิ์ อำนวยพาณิชย์

ทพ.ชุมพล ชมะโชติ

ทพญ.แพร จิตตินันทน์

ผศ.ดร.ทพ.นฤมนัส คอวนิช

แหล่งข้อมูล

1. พระราชบัญญัติ คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562. ราชกิจจานุเบกษา เล่ม 136 ตอนที่ 69 ก (ลงวันที่ 27 พฤษภาคม 2562). 

เข้าถึงได้จาก: http://www.ratchakitcha.soc.go.th/DATA/PDF/2562/A/069/T_0052.PDF

2. พระราชบัญญัติ สถานพยาบาล พ.ศ. 2541. ราชกิจจานุเบกษา เล่ม 115 ตอนที่ 15 ก (ลงวันที่ 24 มีนาคม 2541). 

เข้าถึงได้จาก: http://www.ratchakitcha.soc.go.th/DATA/PDF/2541/A/015/32.PDF

3. พระราชบัญญัติ สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550. ราชกิจจานุเบกษา

เล่ม 124 ตอนที่ 16 ก (ลงวันที่ 19 มีนาคม 2550). เข้าถึงได้จาก: http://www.ratchakitcha.soc.go.th/DATA/PDF/2550/A/016/1.PDF

4. ระเบียบกระทรวงสาธารณสุข ว่าด้วยการคุ้มครองและจัดการข้อมูลด้านสุขภาพของบุคคล พ.ศ. 2561. ราชกิจจานุเบกษา เล่ม 135

ตอนพิเศษ 124 ง (ลงวันที่ 31 พฤษภาคม 2561). เข้าถึงได้จาก: http://www.ratchakitcha.soc.go.th/DATA/PDF/2561/E/124/1.PDF

5. Charangowda BK. Dental records: An overview. J Forensic Dent Sci. 2010 Jan;2(1):5-10. doi: 10.4103/0974-2948.71050. PMID: 21189983; PMCID: PMC3009547.